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Abrechnung

Privatabrechnung: Wichtig beim Behandlungsfall in der GOÄ

Dr. med. Heiner Pasch
Entscheidend für den Behandlungsfall ist die Begrenzung auf dieselbe Krankheit. Foto: HNFOTO - stock.adobe.com

Der Begriff des Behandlungsfalles ist in allen Gebührenordnungen unterschiedlich definiert. Vor allem bei der Abrechnung nach GOÄ kann die Kenntnis der Definition bares Geld bedeuten.

Da der Großteil der Hausarztpatienten GKV-Patienten ist, wird die Definition des Behandlungsfalles im EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) als Quartalsfall im Alltag gelegentlich auch auf die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) übertragen. Diese Leichtfertigkeit kann allerdings zu empfindlichem Honorarverlust führen. Wir wollen die Unterschiede und die Honorarvorteile bei der GOÄ-Abrechnung aufzeigen.

Definition GOÄ

In der GOÄ gibt es zwei gleichlautende Beschreibungen in den Allgemeinen Bestimmungen der Kapitel B 1. und C V 1.: „Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes.“ Wichtig sind dabei

  • die Begrenzung auf einen Monat und
  • die Begrenzung auf dieselbe Erkrankung.

Begrenzung auf einen Monat besagt, dass ein neuer Behandlungsfall immer dann beginnt, wenn sich Monat und Tagesdatum jeweils um eins erhöht haben. Diese zeitliche Regelung gilt auch bei fortgesetzter Behandlung derselben chronischen Erkrankung.

Auswirkungen auf den Praxisalltag

Warum ist die Kenntnis über die Einzelheiten des Behandlungsfalles überhaupt so wichtig? Hier sind im Wesentlichen zwei Gründe anzuführen:

  • Erstens kommen hier wieder die Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt B ins Spiel, wo unter Punkt 2 zu lesen ist: „Die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 sind neben den Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.“
  • Zweitens sind einzelne Positionen nur einmal oder nur in begrenzter Anzahl im Laufe eines Behandlungsfalles abrechenbar (Nrn. 3, 4, 30 u. a.).

Behandlungsdauer über einen Monat

Bei einer Behandlungsserie von zum Beispiel sechs i.v.-Injektionen über sechs Wochen dürfen die Injektionsleistung (Nr. 253) und die Nrn. 1 und 5 nur einmalig im Behandlungsfall nebeneinander berechnet werden. Bei sechs Wochen liegt aber bei der sechsten Injektion immer ein neuer Behandlungsfall vor, sodass erneut die Kombination 1-5-253 abgerechnet werden kann.

Mehrere Diagnosen gleichzeitig

Ab wann gilt ein neuer Behandlungsfall, wenn gleichzeitig mehrere Erkrankungen unabhängig voneinander behandelt
werden?

Beispiel: Herr M. ist in Dauerbehandlung wegen einer Hypertonie (1. Diagnose) mit Behandlungen am 4., 8., 25.1. und 5.2.; am 14.1. Erstkonsultation wegen akuten Schwindels (2. Diagnose), am 1.2. Akutvorstellung wegen einer Schürfwunde (3. Diagnose). Wie oft können Sonderleistungen in den 32 Tagen neben den Nrn. 1 und/oder 5 abgerechnet werden?

Nach den Vorgaben der GOÄ kann die Kombination der Nrn. 1 und/oder 5 plus Sonderleistung sowohl

  • am 4.1. (1. Diagnose: Hypertonie),
  • am 14.1. (2. Diagnose: zervikaler Schwindel),
  • am 1.2. (3. Diagnose: Schürfwunde) und
  • am 5.2. (1. Diagnose: Hypertonie, mit neuem Behandlungsfall nach Ablauf eines Monats)

abgerechnet werden.

Behandlungsfall UV-GOÄ
Allg. Bestimmungen, Abschnitt B,

  • Nr. 1: Als Behandlungsfall gilt die gesamte ambulante Versorgung, die von demselben Arzt nach der ersten Inanspruchnahme innerhalb von drei Monaten an demselben Patienten zulasten desselben gesetzlichen UV-Trägers vorgenommen worden ist …
  • Nr. 2: Die Leistung nach Nummer 1 (entspricht den Nrn. 1+5 der GOÄ) ist neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig. Die Leistung nach Nummer 1 ist neben der Leistung nach Nummer 6 nicht berechnungsfähig.